肾小球滤过率怎么检查-手术和药物哪个更好

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支架放还是不放，这是个问题！

临床上，肾动脉狭窄（RAS）主要以继发性高血压、肾功能不全和急性肺水肿为结局。根据病理生理过程的不同，肾动脉狭窄分为肾动脉血管粥样硬化、肾动脉纤维肌性发育不良等多种病变类型，其选择药物治疗或者手术血运重建一直充满争议。福建医科大学附属第一医院万建新教授就这一争议话题进行了深度解读。

如何评估RAS？

以肾动脉支架置入术为代表的血运重建手术改变了RAS治疗的药物依赖现状，但是根据近年来多项随机对照试验（RCT）的结果，有研究者对血运重建后患者获益和其作为最佳治疗的选择，提出了质疑。近20年来，随着诊断技术的进展，肾动脉狭窄的检出率在不断增加，肾血管超声多普勒仅在肾动脉狭窄超过60%，才能探测到，更小程度的狭窄需要采用血管造影术诊断，包括直接造影、CT、MAR等。

图1.不同非侵入肾动脉狭窄诊断效能（DUS：超声；MAR：核磁；CTA：血管造影CT）

绝大多数研究把肾动脉狭窄定义为狭窄超过50%，重度狭窄定义为超过70%。多数认为单侧肾动脉狭窄必须超过70%才能构成对肾脏的危险。因此支架放置已成为肾动脉狭窄标准的治疗方法。由于其操作过程容易，以及放射学评价一致性高，因此相当一部分介入专家一旦发现有肾动脉狭窄，不管临床收益如何都放上支架。目前至少有三个不同领域的介入专家，会来竞争肾动脉狭窄的介入治疗，且患者经常是在其他血管造影术中发现肾动脉狭窄，因此在诊疗方面仍需要进一步规范手术指征和启动时机。

除了放射学评价外，以经导管肾动脉造影为代表的侵入性检查也可在非侵入性检查不能明确诊断而临床又高度怀疑时，作为美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）I类（B级证据）推荐诊断方式。值得注意的是，如有Ⅰ类推荐的临床表现，而患者又准备接受外周或冠脉造影，则应同时行肾动脉造影，否则如单独做肾动脉造影称之为“造影驱动”，并不提倡。

图2.提示存在肾动脉狭窄的临床线索

RAS治疗是否应该选择手术？

从病理生理过程而言，RAS是全身动脉粥样硬化的一部分，通常需要抗高血压药物、他汀类药物以及抗血小板类药物治疗。因此老年人、女性、高血压、冠脉三支病变、外周动脉疾病、慢性肾脏病（CKD）、糖尿病、吸烟、低水平高密度脂蛋白以及使用超过两种以上心血管药物者，均为RAS的危险人群。

RAS以临床无症状狭窄、肾血管性高血压、缺血性肾病以及反复出现的肺水肿作为主要的临床表现。因此，RAS的治疗总目标是降低血压、挽救肾脏，对于不同表现的RAS患者而言，具体治疗方向也有所不同：

在肾血管性高血压为主要表现的患者中，目标是提高血压的控制；

在缺血性肾病为主要表现的患者中，其目标是延缓肾功能减退或改善肾功能；

在其他并发症为主要表现的患者中，以对症治疗为主，包括：反复出现的肺水肿、应用肾素-血管紧张素阻断剂后出现的急性肾衰竭等。

而如果RAS患者没有临床表现，则在绝大多数证据中，介入治疗没有益处。虽然回顾性研究已表明介入治疗可提高生存率，但前瞻性研究则无此结果。同时，纵使肾动脉狭窄与心血管危险密切相关，但无研究表明介入治疗可提高心血管的预后[1-2]。究其原因，之所以不是所有介入治疗均能带来获益的症结在于以下几个方面：

高血压合并肾动脉狭窄未能与肾血管性高血压区分开来：原发性高血压与无临床表现的RAS经常并存，这是支架置入后，血压不能被有效控制的最根本原因。并且，原发性高血压也可与肾血管性高血压并存，这种情况下支架置入同样不能使患者完全摆脱抗高血压药物治疗。

除此以外，RAS合并缺血性肾病未与RAS合并其他CKD区分开来：绝大多数缺血性肾病患者从血管形成术中不能获益，那么如何判断哪些患者能从中获益是一个挑战性的课题。一项研究对68例CKD和RRAS超过70%，而未行介入的患者观察3年，只有10例患者（占15%）肾小球滤过率（GFR）下降超过基线值50%[3]，这意味着许多没有行介入手术的患者也有可能保持肾功能稳定。

肾血管重建术对肾功能的变化有两种结局，正面即GFR改善、稳定或缓慢下降，负面即肾功能加速恶化，说明其相对应的副作用（动脉血栓、缺血再灌注损伤和造影剂损害）造成了肾功能恶化。因此，万建新教授认为：如果介入治疗前肾功能稳定，治疗后肾功能真得到改善了，否则任何其他结局均为介入治疗不成功。多项临床证据表明，对于非选择性人群，支架置入对肾功能的改善无益，在支架置入后肾功能恶化的风险大致与其获得的收益相等[4-6]。因此，需要对RAS患者进行功能评估后决定是否采用手术治疗：

肾脏阻力指数（RI）<0.8，预示介入治疗对肾功能改善有益，但不太可靠；

跨病变压力阶差（GR）>20mmHg为有功能意义的狭窄；

肾数字电影计帧（RFC）是评估肾血流量的有用方法；

肾血流储备分数（FFR）。

同时，一旦肾脏存在明显萎缩，则介入手术的血管重建不会带来更多帮助。这也提示在评估RAS的治疗方法选择上，肾脏功能的可逆性或肾脏组织的活力是关键的考量要素。目前仍缺少有效手段鉴別肾组织是否有活力，卡托普利-肾素激发试验可以提供有效手段，但对于双侧肾动脉狭窄或肾小球滤过率（GFR）小于50ml/min的患者不精确，极大地限制了其应用。目前有新的技术面世，如血氧水平依赖的磁共振成像[7]，但是目前普及状况相对局限。而对于介入前肾功能正在下降的患者而言，接受介入手术治疗可能获益。此外，双侧RAS支架置入对于急性肺水肿的改善有疗效，数据显示94%-100%的患者血压得到控制、肾功能得到改善，77%-91%患者肾功能治疗后稳定，77%-100%患者手术后不再发生肺水肿。

肾动脉样硬化致入口处狭窄的患者支架置入、血压和血脂控制以预防肾功能进展的临床研究（STAR）研究表明[9]受试者接受支架置入相较于药物治疗组无明确获益，ASTAL研究[10]同样认为介入治疗的患者相较于药物治疗组没有明确获益。

CORAL研究[11]也认为药物治疗加肾动脉支架植入在预防心血管及肾脏事件方面，并不能提供额外的获益。须强调，CORAL研究并没有为动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（ARAS）的治疗争议画上句号，也不能因RAS介入治疗为ARAS患者带来额外并发症风险而说明ARAS患者均不应进行介入治疗。

RAS治疗选择必须知道的事！

学习完不同的研究进展，似乎在RAS的治疗选择上明朗一些了：

首先，药物治疗在RAS中的重要性不能被忽视：CORAL研究中患者均给予了积极的药物治疗，单纯药物治疗组5年也取得了较好的心血管及肾脏事件方面的结果。该研究中按照指南给予了抗血小板、降压、降脂、血糖控制等药物治疗，其中降压治疗按照方案均给予了坎地沙坦酯进行干预。

其次，肾动脉支架手术应严格把握适应证：要进一步明确可从手术治疗中获益的RAS患者。如一些指南中推荐的合并顽固性高血压、恶性或急进性高血压者；双侧肾动脉重度狭窄或单功能肾单侧重度狭窄者；血压降低时伴随快速的或反复发生的GFR下降者；使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗时GFR下降者；反复发生的充血性心衰且左室功能不足以解释者等等。

最后，要寻找对介入手术临床效果可能有效的预测指标，并检测这些潜在指标的真正预测价值，进而探索通过这些预测指标筛选出来的患者对治疗的反应，比较各种治疗方法的优劣，应明白没有哪种单一的治疗可以使所有RAS患者都获益。对这类患者，治疗所伴随的风险及获益要通过周密科学的临床检查，进行个体化考虑。

万建新教授认为，临床研究给出很多重要的提示，但并未能解决RAS治疗模式选择方面的争议。在CORAL研究后时代，RAS的治疗方法中，有中重度狭窄而与功能无明确因果关系的病变进行肾动脉支架术并无额外获益，应予摒弃；而对于有适应证的患者，肾动脉支架术的作用并未因ORAL研究的结果而动摇。正反二方面的合理意见都值得深思及探索。

而在RAS介入手术中，ARAS的动脉粥样硬化栓塞风险较高，可导致肾脏小血管的阻塞，增加肾脏发生不可逆损害的危险，从而进展为动脉粥样硬化栓塞性肾病，表现出进展性肾衰竭，这种肾病常将其误诊为造影剂肾病。在支架置入前放置栓子保护装置可解决这个问题，此类并发症的存在也同样影响着RAS患者接受介入治疗的潜在获益。同时，万建新教授分享了关于RAS介入手术的临床指征的思考和经验：

肾功能稳定以及稳定下降者，介入治疗不太可能获益；

难治性高血压者可能获益；

最佳证据是对有肺水肿的两侧狭窄患者，但证据不源于回顾性研究；

仅为双侧狭窄但无其他指征者支架置入无明显收益；

肾功能不断下降者介入治疗并不能保证获得成效；

严重的双侧狭窄或孤立肾动脉狭窄伴有肾功能下降将会获益的说法不是很明确。

图3.一些推荐/不推荐行RAS介入手术的情况

总结

由于介入手术的局限性，目前RAS介入的临床实践相对被限制。当下关于RAS的介入适应证将集中在临床获益上，而不聚焦是放射学的识别上。因此，介入专家对肾动脉狭窄介入的决定不可孤木成林，至少需要包括肾脏病专家在内的多学科协作。并且，对RAS介入的临床风险和获益考量，也可考虑让患者参与，提高多方协作的现实价值。一些介入手术并发症也影响着RAS患者介入治疗的获益，如动脉粥样硬化栓塞。而随着栓子保护装置变得更加便捷和适合各种肾脏介入，动脉粥样硬化栓塞性肾病发生率下降成为可能。

目前研究仍在继续，以期寻找出最好的办法去预测从肾脏介入治疗中获益的人群。目前RCT研究表明介入治疗并不优于药物治疗，如果在过去的6-12个月内肾功能稳定以及高血压能被药物所控制，不推荐介入治疗，最有证据支持介入治疗是针对伴有肺水肿的双侧狭窄病例，其他支持RAS介入的临床证据仍在路上。

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